загрузка...
Головна >
Економічні науки >
Фінанси, грошовий обіг, кредит >
« Попередня Наступна »
А.М. БАБИЧ, Л.Н. ПАВЛОВА. Державні і муніципальні фінанси - М.: ЮНИТИ - 687 с., 2002 - перейти до змісту підручника

23.2. Страхові медичні організації та установи

загрузка...

Страхові медичні організації не входять до системи охорони здоров'я. Органи управління охороною здоров'я та медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних організацій, але вони мають право володіти акціями страхових медичних організацій. Сумарна частка акцій, що належать органам управління охороною здоров'я та медичним закладам, не перевищує 10% загального пакету акцій страхової медичної організації.

Страхова медична організація наділена такими правами і обов'язками:

- обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування; брати участь в акредитації медичних установ; встановлювати розмір страхових внесків з добровільного медичного страхування; брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги; пред'являти в судовому порядку позов медичному закладу або медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичного і морального збитку, заподіяного застрахованому з їхньої вини;

- здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі; укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню; укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними або іншими установами; з моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальникові або застрахованій страхові медичні поліси; здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування; контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору; захищати інтереси застрахованих осіб.

Страхова медична організація не має права відмовити страхувальнику в укладенні договору обов'язкового медичного страхування, який відповідає діючим умовам страхування.

Державна ліцензія на право займатися медичним страхуванням видається органами Федеральної служби Росії з нагляду за страховою діяльністю.

Страхові внески встановлюються як ставки платежів з обов'язкового медичного страхування в розмірах, що забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхової медичної організації. Платежі на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюють органи виконавчої влади суб'єктів РФ і місцевого самоврядування за рахунок коштів, що передбачаються і відповідних бюджетах при їх формуванні на відповідні роки. При нестачі коштів місцевого бюджету страхові внески дотуються за рахунок відповідних бюджетів.

Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств встановлюється у відсотках по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах. Його розмір становить 3,6%, з них 0,2% - Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Розміри страхових внесків на добровільне медичне страхування встановлюються за згодою сторін. Від сплати внесків на обов'язкове медичне страхування звільняються громадські організації інвалідів, перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей.

Медичні установи, які надають медичну допомогу в системі медичного страхування, укладають договори зі страховими медичними організаціями.

За ліцензіями медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без шкоди для програм обов'язкового медичного страхування. Медичні установи, що виконують програми медичного страхування, мають Право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування. Всі медичні установи підлягають обов'язковому ліцензуванню і акредитації.

Договір на надання медичних послуг - це угода, за якою медична установа зобов'язується надавати застрахованим особам медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни в рамках програм медичного страхування.

Тарифи на медичні послуги:

- при обов'язковому медичному страхуванні визначаються угодою між страховими медичними організаціями, органами виконавчої влади суб'єктів РФ і місцевого самоврядування та професійними медичними асоціаціями і встановлюються таким чином, щоб забезпечити рентабельність медичних установ;

- при добровільному медичному страхуванні встановлюються за угодою між страховою медичною організацією і підприємством, організацією, установою чи особою, яка надає ці послуги.

Доходи від діяльності медичних установ при виконанні програм обов'язкового медичного страхування не оподатковуються.

Оплата послуг медичних установ страховими організаціями здійснюється в порядку і строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за несвоєчасність внесення платежів визначається умовами договору медичного страхування.

Страхова медична організація має право вимагати від юридичних або фізичних осіб, відповідальних за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування їй витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованій медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкода заподіяна страхувальником .

Порядок формування фондів та коштів цільового призначення є єдиним для всіх територіальних фондів, включаючи їх філії.

Фінансові кошти територіального фонду обов'язкового медичного страхування включають дві основні групи:

1) фонди і резерви, що забезпечують функціонування системи обов'язкового медичного страхування, у тому числі; фонд фінансових коштів обов'язкового медичного страхування, що спрямовуються на фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування; нормований страховий запас;

2) фонди і кошти цільового призначення, що формуються за рахунок коштів, що спрямовуються на утримання виконавчої дирекції територіального фонду обов'язкового медичного страхування, в тому числі: єдиний фонд оплати праці, фонд матеріальних та прирівняних до них витрат, фонд виробничого та соціального розвитку.

Фінансові кошти територіального фонду утворюються за рахунок: страхових внесків підприємств на обов'язкове медичне страхування; платежів, що передбачаються органами виконавчої влади у відповідних бюджетах на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення; сум, які приймаються у рахунок погашення заборгованості по сплаті страхових внесків на підставі взаємозаліків; доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів територіального фонду; фінансових коштів, що стягуються зі страхувальників, страхових медичних організацій, медичних установ та інших юридичних і фізичних осіб у результаті пред'явлення їм регресних, штрафних та інших вимог; добровільних внесків юридичних і фізичних осіб; інших надходжень.

Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування і його філії фінансують страхові медичні організації на підставі договорів про фінансування обов'язкового медичного страхування. Воно здійснюється за диференційованими подушним нормативам.

У відповідності з договором про фінансування обов'язкового медичного страхування при нестачі у страхової медичної організації коштів для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування вона звертається до фонду за субвенціями.

Страхові медичні організації, що здійснюють обов'язкове медичне страхування населення відповідної території, у тому числі філії страхових медичних організацій, що знаходяться на інших територіях, надають фонду інформацію про кількість і склад застрахованих, обсяг і вартість оплачених медичних послуг при здійсненні ними територіальної програми обов'язкового медичного страхування, розміри штрафних санкцій, пред'явлених ними до медичних установ, дані про витрати на ведення справи та формування і витрачання резервів і фондів з обов'язкового медичного страхування та іншу необхідну інформацію.

Отримані від фонду за диференційованими подушним нормативам кошти обов'язкового медичного страхування страхові медичні організації використовують на оплату медичних послуг, формування резервів, оплату витрат на ведення справи по обов'язковому медичному страхуванню, формування фонду оплати праці працівників, зайнятих обов'язковим медичним страхуванням.

Фонд встановлює для страхових медичних організацій єдині нормативи фінансових фондів і резервів у відсотках до фінансових коштів, переданим їм на проведення обов'язкового медичного страхування. При цьому сума коштів у запасному резерві не повинна перевищувати одномісячного, а в резерві фінансування запобіжних заходів - двотижневого запасу коштів на оплату медичної допомоги в обсязі територіальної програми обов'язкового медичного страхування. Фонд встановлює порядок використання страховими медичними організаціями фінансових резервів і фондів.

Резерв оплати медичних послуг - це фінансові кошти, що формуються страховою медичною організацією для оплати майбутньої медичної допомоги застрахованим. Кошти резерву оплати медичних послуг призначені для оплати протягом дії договорів страхування медичних послуг, наданих застрахованій контингенту в обсязі та на умовах територіальної програми обов'язкового медичного страхування.

По закінченні календарного року визначаються фінансові результати проведення обов'язкового медичного страхування, і в разі перевищення доходів над витратами сума перевищення спрямовується на поповнення резервів і доходу страхової медичної організації.

Важливе значення для розвитку системи медичного страхування має Програма державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою. Вона визначає види медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно. Фінансування Програми здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, коштів обов'язкового медичного страхування та інших надходжень.

У рамках базової програми обов'язкового медичного страхування громадян РФ надається амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога в закладах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно-правової форми при інфекційних та паразитарних захворюваннях. Базова програма здійснюється за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. На основі базової програми органи виконавчої влади суб'єктів РФ розробляють і затверджують територіальні програми обов'язкового медичного страхування, обсяг наданої медичної допомоги за якими не може бути менше обсягу, встановленого базовою програмою.

На території РФ громадянам РФ надається за рахунок коштів федерального бюджету - медична допомога, що надається у федеральних медичних установах, в тому числі дорогі види медичної допомоги, перелік яких затверджується Міністерством охорони здоров'я РФ; бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних утворень - швидка медична допомога, що надається станціями швидкої медичної допомоги; амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в спеціалізованих диспансерах, лікарнях.

Подушного нормативами фінансування охорони здоров'я є показники, що відображають розміри коштів на компенсацію витрат з надання безкоштовної медичної допомоги в розрахунку на одну людину. Вони формуються органами виконавчої влади суб'єктів РФ виходячи з визначених ними показників вартості медичної допомоги за видами її надання. Вирівнювання умов фінансування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою здійснюється в порядку, встановленому бюджетним законодавством і законодавством про медичне страхування РФ.

З метою підвищення ефективності коштів, що спрямовуються на фінансування охорони здоров'я, доцільно:

1) звуження сфери прямого бюджетного фінансування закладів охорони здоров'я на користь фінансування через організації медичного страхування в рамках системи обов'язкового медичного страхування;

2) збільшення ставки внесків обов'язкового медичного страхування для розширення переліку надаваних медичних послуг.

Існує точка зору, згідно з якою в перспективі буде здійснено перехід до фінансування основної частини медичних послуг особам пенсійного віку за рахунок обов'язкових заощаджень цільового характеру за принципом накопичувальної системи.

 З метою вдосконалення системи державного фінансування охорони здоров'я передбачається: 

 1) створення механізмів фінансової взаємодії внесків юридичних і фізичних осіб у систему обов'язкового медичного страхування і бюджетів усіх рівнів на основі федеральної програми державних гарантій; 

 2) розробка механізму вирівнювання фінансових можливостей регіонів щодо фінансування програми державних гарантій; 

 3) установка тарифів на медичні послуги на рівні, що забезпечує всі види суспільно необхідних витрат на їх виробництво, обмеження тарифів на медичні послуги монополістів на ринку медичних послуг; 

 4) розробка єдиної системи оплати медичної допомоги, що надається в рамках обов'язкового медичного страхування; 

 5) формування механізмів участі населення у витратах на надання медичної допомоги в поєднанні з реалізацією механізмів адресності соціальної допомоги окремим групам населення; 

 6) забезпечення прозорості фінансових потоків у системі охорони здоров'я. 

 Система обов'язкового медичного страхування - найважливіша складова частина системи страхування, в тому числі обов'язкового і добровільного. Вона відіграє вирішальну роль як і економічної, так і в соціальній безпеці держави. 

 « Попередня  Наступна »
 = Перейти до змісту підручника =

енциклопедія  біфштекс  індичка  мус  наполеон